В _________________________________________________ суд

Заявитель: ____________________________________________

                                               (Ф.И.О. или наименование,

                                                 процессуальный статус)

адрес: ________________________________________________,

телефон: ___________________, факс: ____________________,

адрес электронной почты: _______________________________

Представитель заявителя: _______________________________

адрес: _______________________ телефон: ______________, факс: _____________________,

адрес электронной почты: _______________________________

Заявление

о возврате излишне уплаченной (взысканной)

суммы государственной пошлины

    Заявителем в связи с _________________________________________________________

                             (указать обстоятельства уплаты госпошлины)

уплачена государственная пошлина за ____________________________________________

                                     (указать действия, за которые уплачена

                                            (взыскана) госпошлина)

в    размере    ________    (_________)    рублей,    что    подтверждается

_____________________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты платежного документа)

    Ввиду ______________________________________________________________________

             (указать основания для возврата госпошлины в соответствии

_____________________________________________________________________________

        с п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации)

госпошлина  подлежит возврату заявителю полностью (или: частично) в размере

_____________ (___________________) рублей.

Согласно ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основания и порядок возврата или зачета государственной пошлины устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, прошу:

- вынести определение о полном (или: частичном) возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины за _________________________ в размере ____________ (_______________) рублей;

- выдать справку о возврате госпошлины для налогового органа;

- выдать оригиналы документов, подтверждающих уплату государственной пошлины.

Приложение:

1. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"__________ ____ г. № ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

    "___"__________ _____ г.

    Заявитель (представитель):

    __________________/___________________/

        (подпись)           (Ф.И.О.)